РЗИ ПЛОВДИВ

Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ..............................................................................................................................................................

(трите имена на лицето)

живущ: гр./с. …………………….. .........................................................................................................

ж.к./ ул. ...................................................................... №......... бл.......вх....... ап........тел.......................

В качеството си на ……………………………………………………….……………………..…..…

/собственик, управител, изпълнителен директор/

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

            Моля да ми се издаде разрешително за разрушаване и демонтаж на азбестосъдържажи материали на фирма..................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

с адрес: гр.(с.).............................................................................................................................................

ул.  ........................................................................................................ № ............. тел. ...........................

Прилагам следните документи:

1. План за работа, съдържащ конкретни мерки за осигуряване здравето и безопасността на работниците и служителите на работното място и всички данни съгласно чл. 73 ал.3 от Закона за здравето.
2. Списък на ангажираните работници и служители, подписан от директор и служба по трудова медицина.
3. Удостоверение за обучение на работниците и служителите.

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

                                                                                                                         Подпис:......................